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カード番号 hissu
(半角数字)
ローマ字氏名 hissu
(半角英大文字)
生年月日 hissu
(半角数字)
- - -
(例)1234-5678-9012-3456
(例) TAROU YAMADA
西暦
(例) 1970年01月01日

ローマ字氏名はお申し込み時と同じ内容(カード記載)でご入力ください。