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カード番号
(半角数字)
ローマ字氏名
(半角英大文字)
生年月日
(半角数字)
-
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(例)1234-5678-9012-3456
名
姓
(例) TAROU YAMADA
西暦
年
月
日
(例) 1970年01月01日
ローマ字氏名はお申し込み時と同じ内容（カード記載）でご入力ください。
