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カード番号
(半角数字)
必須
(例)
1234-5678-9012-3456
-
-
-
ローマ字氏名
(半角英大文字)
必須
(例)
TAROU YAMADA
名
姓
生年月日
(半角数字)
必須
(例)
1970年01月01日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
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31
日
ローマ字氏名はお申し込み時と同じ内容(カード記載)でご入力ください。